Acute opvang van patiënten gebeten door een gifslang

Acute opvang van patiënten gebeten door een gifslang

R.A. Carels, M. Janse, P.S.J. Klaver, I. de Vries, P.A. Kager en D. Overbosch

- De behandeling van een gifslangenbeet bestaat uit directe maatregelen en maatregelen in het ziekenhuis. Eerste hulp bestaat uit kalmeren van de patiënt, immobilisatie van het gebeten lichaamsdeel en snel transport naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis om de vitale functies te bewaken.

- Suctie, incisie of strakke bandages worden afgeraden.

- De mate van vergiftiging wordt ingedeeld in drie groepen naar gelang de uitgebreidheid van de symptomen: geen symptomen, alleen lokale niet-progressieve, en systemische of lokale snel progressieve symptomen (ernstige vergiftiging).

- Antiserum wordt alleen toegediend bij ernstige vergiftiging. Voorzichtigheid met antiserum is geboden wegens het risico op een anafylactische shock of serumziekte. Na elke slangenbeet worden een antibioticum en tetanusprofylaxe geadviseerd.

- In alle gevallen dient men contact op te nemen met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM); telefoon: 030-2748888.

- In een nationaal protocol, dat beschikbaar is bij het RIVM, het Havenziekenhuis Rotterdam, het Academisch Medisch Centrum en Artis in Amsterdam, staan alle te nemen maatregelen en alle in Nederland beschikbare antisera vermeld.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

In Nederland komt slechts één gifslang in de vrije natuur voor, namelijk de adder (Vipera berus). Adderbeten komen niet frequent voor: in de periode 1985-1990 werd het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven 21 keer benaderd in verband met een adderbeet.(1)

Er worden in Nederland echter nog twee andere soorten gifslangenbeten gezien: beten door gifslangen in dierentuinen en onderzoeksinstituten, en beten door gifslangen die worden gehouden door een groeiend aantal particuliere slangenbezitters. Deze particulieren bezitten vooral exotische gifslangen afkomstig uit voornamelijk Azië, Australië en Zuid-Amerika. In Duitsland is al gerapporteerd dat de meeste vergiftigingen door slangenbeten veroorzaakt worden door slangen uit privé-collecties.(2) Dit komt omdat men niet altijd ervaren is in de omgang met deze slangen. Tijdens het voeren of het verplaatsen gebeuren de meeste ongelukken, niet zelden door achteloosheid en door bijkomend gebruik van alcohol of drugs door de eigenaars.(2)

De beet van een gifslang kan in principe dodelijk verlopen.(3) Directe en adequate maatregelen zijn daarom van groot belang.(4) In dit artikel geven wij richtlijnen voor de eerste hulp en de verdere behandeling van slangenbeten.

Herkennen van een gifslangenbeet

Na een beet door een slang is het van belang om direct vast te stellen of het om een gifslang gaat. Indien er bij de beet geen gif in de wond is gekomen, is alleen wondverzorging noodzakelijk.(5) Na elke slangenbeet worden een antibioticum en tetanusprofylaxe geadviseerd.

In het algemeen heeft een gifslang een aantal belangrijke kenmerken waardoor deze te onderscheiden is van een niet-giftige slang: een driehoekige kop, ellipsvormige pupillen, een paar giftanden en een enkele in plaats van een dubbele rij subcaudale schubben bij de staart.(5) De inheemse adder heeft verder een typische V-markering op de achterkant van het hoofd en een zig-zagtekening op de rug.(6) Bij beten door slangen uit instituten of privé-collecties is de soort slang meestal bekend bij de verzorger.

Als er sprake is van een beet door een gifslang, dan leidt dat uiteindelijk in 50 tot 70 van de gevallen tot een vergiftiging.(7,8)

Vergiftigingsverschijnselen

De vergiftigingsverschijnselen na een gifslangenbeet zijn onder te verdelen in lokale en algemene symptomen. Deze symptomen verschillen per slangenfamilie en per slangensoort, maar zijn onder te verdelen in enkele groepen(9)

Lokale verschijnselen

De belangrijkste lokale verschijnselen van een giftige beet zijn een of twee giftandafdrukken, intense brandende pijn, oedeem en erytheem ter plaatse van de beet.(3,4) In de eerste 12 tot 24 uur kunnen daarnaast de volgende verschijnselen optreden: progressie van het oedeem, ecchymosen, en blaarvorming. Bij lichte vergiftiging kan alleen regionale lymfeklierzwelling optreden.(8) Lokale symptomen zijn het meest uitgesproken na een beet door een slang uit de familie van de Viperidae (adders en ratelslangen).(8,10-12)

Algemene verschijnselen.

Algemene verschijnselen zoals misselijkheid, braken en hypotensie kunnen na ongeveer 15 min optreden. Andere symptomen zoals een verhoogde bloedingsneiging of neurotoxiciteit kunnen verraderlijk langzaam ontstaan. Daarom moet ieder slachtoffer van een gifslangenbeet in het ziekenhuis geobserveerd worden gedurende 24 tot 48 uur.(11) Elke beet van een giftige of onbekende slang moet als die van een gifslang beschouwd worden, totdat het tegendeel bewezen is.(13)

Na een slangenbeet kunnen door paniek autonome reacties zoals misselijkheid, braken, diarree, tachycardie en duizeligheid ontstaan. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen deze autonome verschijnselen en systemische vergiftigingssymptomen.(8)

Directe maatregelen

Tot de directe maatregelen behoren maatregelen op de plaats waar de beet is opgelopen en die op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Daarna volgt mogelijke verdere behandeling tijdens de observatie in het ziekenhuis. In alle gevallen moet paniek worden voorkomen. Het slachtoffer moet dus eerst gekalmeerd worden. Indien het om een slang uit een terrarium gaat, moet dit gesloten worden. Het gebeten lichaamsdeel moet gemobiliseerd en laag gehouden worden, zodat het gif trager in de circulatie wordt opgenomen. De patiënt zelf moet in stabiele zijligging gelegd worden, zodat de luchtwegen vrij blijven. Knellende materialen zoals sieraden en kleding dienen losgemaakt te worden. Hierna moet de persoon zo snel mogelijk naar het ziekenhuis vervoerd worden.(8,11,12)

Het aanleggen van een brede band proximaal van de beet heeft volgens de literatuur alleen nut bij gifslangensoorten die geen lokale zwelling of necrose veroorzaken, zoals Australische gifslangen.(14) In geen geval mag een strak tourniquet gebruikt worden, omdat hierdoor de arteriële bloeddoorstroming ernstig belemmerd wordt. Verder zijn methoden, zoals uitzuigen, incideren of koelen met ijs niet zinvol; deze kunnen zelfs gevaarlijk zijn(3,8,12): door uitzuigen kan de beet secundair geïnfecteerd worden; incideren is gevaarlijk doordat bij een vergiftiging een verhoogde bloedingsneiging kan ontstaan. Indien er informatie over de soort slang beschikbaar is, moet deze worden meegenomen naar het ziekenhuis. Als de slang niet bekend is, moet men hem alleen vangen met professionele hulp.

Maatregelen in het ziekenhuis

De maatregelen in het ziekenhuis zijn gericht op observeren, bewaken en ondersteunen van de patiënt. Daarnaast moet men de slang identificeren. In alle gevallen moet contact opgenomen worden met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM: 030-2748888 (24 uur per dag bereikbaar). Daar is een nationaal protocol aanwezig, waarin de te nemen maatregelen zijn samengevat.(15) Dit protocol kan worden gefaxt naar het ziekenhuis waar de patiënt opgenomen is. Daarin staan ook adressen vermeld van instituten in Nederland waar antisera verkrijgbaar zijn.

Bepalen van de mate van vergiftiging.

Tijdens de klinische observatie wordt aan de hand van de mate van vergiftiging bepaald of een patiënt antiserum toegediend moet krijgen.(7) De vergiftigingsverschijnselen kunnen ingedeeld worden in lokale symptomen, stollingsstoornissen, neuro- en myotoxische symptomen.(9) Anamnestisch zijn de volgende gegevens van belang: de familie of de soort slang, het tijdstip en de locatie van de beet. Relevante gegevens uit de medische voorgeschiedenis zijn: atopie, astma, een desensibilisatiekuur of frequent contact met paarden. Dit zijn namelijk risicofactoren voor het ontstaan van overgevoeligheidsreacties na het ontvangen van antiserum.(7,8,12) (Veel antisera worden bij paarden opgewekt.)

Bij lichamelijk onderzoek moet men speciaal letten op de beschreven vergiftigingsverschijnselen. Bij laboratoriumonderzoek zijn vooral stollingsstatus, hemoglobinewaarde, hematocriet, leukocytenaantal en bloedgroep belangrijke gegevens.(8) Bij opname moet men ook een thoraxfoto en een ECG maken.(3)

De mate van vergiftiging kan in drie categorieën worden ingedeeld(7,8) (a) geen vergiftiging, dat wil zeggen: er zijn geen verschijnselen; (b) matige vergiftiging: alleen lokale verschijnselen; (c) ernstige vergiftiging: zowel lokale als systemische verschijnselen.

Wanneer antiserum toedienen en welk antiserum?

Bij ernstige vergiftiging is het noodzakelijk om antiserum toe te dienen. Symptomen van ernstige vergiftigingen zijn onder meer: stollingsstoornissen gepaard gaande met bloedingen, ademhalingsproblemen, persisterende hypovolemische shock, rabdomyolyse en nierinsufficiëntie. Ook bij een zeer uitgebreide of snel voortschrijdende zwelling of bij cutane bullae is antiserum geïndiceerd. Dit is bijvoorbeeld het geval als binnen een uur meer dan eenderde van de aangedane extremiteit is gezwollen.(7,8,12)

Er zijn talrijke soorten antiserum. Internationaal zijn alle antisera geïnventariseerd door Theakston en Warrell.(16) Voor Nederland is een inventarisatielijst beschikbaar bij het RIVM.(15) Daarnaast is deze lijst ook aanwezig in het Havenziekenhuis te Rotterdam, het Academisch Medisch Centrum en Artis in Amsterdam. Antiserum kan mono- of polyvalent zijn. Als een slang geïdentificeerd is, kan monovalent antiserum gegeven worden. Als de soort niet bekend is, geeft men een polyvalent antiserum dat gericht is tegen meerdere soorten. Dit kan men selecteren op basis van geografische herkomst of klinische manifestatie van de beet. Lokale symptomen zijn typisch voor de familie Viperidae (adders en groefkopadders). Dezelfde familie kan ook stollingsstoornissen veroorzaken. Neurotoxisch zijn vooral slangen uit de familie Elapidae (koraalslangachtigen) en enkele Viperidae: Russell-groefkopadder, Zuid-Amerikaanse ratelslang en de Zuid-Afrikaanse bergpofadder.(7-9,12)

In het algemeen kan men bij een ernstige vergiftiging bij een volwassene beginnen met circa vier ampullen antiserum, waarvan de inhoud via infusie in circa 15 min gegeven dient te worden.(12) Doorgaans treedt er dan een snelle verbetering van de conditie van de patiënt op. Spontane bloedingen stoppen al na 15 tot 30 min. Stollingsstoornissen verdwijnen ongeveer 6 uur na toediening.(12) Neurotoxische verschijnselen kunnen na 30 min verminderen, maar houden doorgaans enkele uren aan.(12) Afhankelijk van het effect wordt er meer antiserum gegeven. Men moet ermee rekening houden dat er nog na enige tijd gif vanuit de beetplaats opgenomen kan worden in de bloedbaan, zodat vergiftigingsverschijnselen kunnen terugkeren.(12)

Literatuur

   1. Visser G, Elburg RM van, Toet AE, Luijk WHJ van. De behandeling van een adderbeet bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:569-71.
   2. Koppel C, Martens F. Clinical experience in the therapy of bites from exotic snakes in Berlin. Hum Exp Toxicol 1992;11:549-52.
   3. Forks TP. Evaluation and treatment of poisonous snake bites. Am Fam Physician 1994;50:123-30.
   4. Russell FE, Carlson RW, Wainschel J, Osborne AH. Snakevenom poisoning in the United States. Experiences with 550 cases. JAMA1975;233:341-64.
   5. Coppola M, Hogan DE. When a snake bites. J Am OsteopathAssoc 1994;94:494-501.
   6. Johnston MA, Tullett WM. Adder (Vipera berus) bites: a case report and review of the management for emergency medical personnel. Arch Emerg Med 1993;10:375-9.
   7. Warrell DA. Animal poisons. In: Manson-Bahr PEC, Bell DR,editors. Manson's tropical diseases. 19th ed. Ch 48. Londen:Ballière Tindall, 1987:855-989.
   8. Gold BS, Barish RA. Venomous snakebites. Current concepts in diagnosis, treatment, and management. Emerg Med Clin North Am1992;10:249-67.
   9. Theakston RDG. Snake bite. In: Bell DR, editor. Lecture notes on tropical medicine. 4th ed. Ch 43. Oxford: Blackwell Science,1995:335-9.
  10. Warrell DA, Fenner PJ. Venomous bites and stings. Br MedBull 1993;49:423-39.
  11. Warrell DA. Venomous bites and stings in the tropical world. Med J Aust 1993;159:773-9.
  12. Warrell DA. Injuries, envenoming, poisoning, and allergic reactions caused by animals. In: Weatherall DJ, Ledingham JGG, Warrell DA,editors. Oxford textbook of medicine. 3rd ed. Oxford: Oxford MedicalPublications, 1993:1125-40.
  13. Pijning H, Hopperus Buma APCC. Preventie en behandeling van slangenbeten. Richtlijnen afgestemd op het verblijf van Nederlandse mariniers in Cambodja. Den Haag: Inspectie Geneeskundige Dienst Zeemacht,1993.
  14. Sutherland SK, Coulter AR, Harris RD. Rationalisation offirst-aid measures for elapid snakebite. Lancet 1979;1:183-5.
  15. Carels RA, Janse M, Vries I de, Kager PA, Overbosch D.Nationaal protocol gifslangenbeet. Rotterdam: Havenziekenhuis,1997.
  16. Theakston RD, Warrell DA. Antivenoms: a list of hyperimmune sera currently available for the treatment of envenoming by bitesand stings. Toxicon 1991;29:1419-70.
  17. Ellenhorn MJ, Barceloux DG. Medical toxicology and treatment of human poisoning. New York: Elsevier, 1988:1112-24.
  18. Malasit P, Warrell DA, Chanthavanich P, Viravan C,Mongkolsapaya J, Singhthong B, et al. Prediction, prevention, and mechanism of early (anaphylactic) antivenom reactions in victims of snake bites. Br MedJ (Clin Res Ed) 1986;292:17-20.
  19. Russell FE, Sullivan JB, Egen NB, Jeter WS, Markland FS,Wingert WA, et al. Preparation of a new antivenin by affinity chromatography.Am J Trop Med Hyg 1985;34:141-50.
  20. Colardyn FA, Buylaert W, Calle P. Levensbedreigende anafylactische reacties. In: Meinders AE, Boogaerts MA, Donker AJM, Erkelens DW, Schalekamp MADH, Vermeij P, redacteuren. Therapie in de interne geneeskunde. 2e dr. Utrecht: Bunge, 1997:957-9.